Amy Edmondsonová čekala, že lepší týmy udělají méně chyb. Vyšel jí opak, a odpověď leží v tom, kdo si smí dovolit promluvit.
Někdo otevře tabulku a rozhodne se podle ní. Jednotka s čistými čísly dostane pochvalu a postaví se ostatním za příklad. Jednotka s plnou tabulkou chyb se označí za problém a její vedoucí bude vysvětlovat, proč je jich tolik.
To rozhodnutí je obrácené. Ne mírně, ale přesně naopak.
Krok zpět. Ta tabulka byla čistá proto, že se v ní chyby neobjevily. Ne proto, že se nestaly. Zaznamenaná chybovost stojí na dvou věcech naráz: na tom, kolik chyb se stalo, a na tom, kolik chyb se přizná.1 Ta druhá čísla se od sebe liší mnohem víc, než by kdokoli v nemocnici čekal.
Krok zpět. Sestry, které měly za sebou trapné střetnutí s vrchní sestrou, se o svých chybách nezmiňovaly. Bály se, že je někdo postaví před soud. Chyba se stala, ale nedostala se do žádného záznamu.
Krok zpět, a tady se to rozhodlo. O výsledku nerozhodla sestra, která chybu udělala. Rozhodla vrchní sestra, která na první přiznání zareagovala. Jednou. To jediné gesto se pak čte jako pravidlo. Když je gesto tvrdé, druhé přiznání nepřijde. Ne od té sestry, a ne od těch, kdo se dívali.
Pokračování článku
Dočtěte celý článek zdarma
Zadejte e-mail a článek se hned otevře celý. Žádná platba, jen odběr TORVAKO Insights.
- Celé články se všemi zdroji, ze kterých vycházejí
- Jednou měsíčně přehled nových článků a jeden příběh z praxe
- Jako první dostanete výsledky studií TORVAKO
Už odebíráte? Zadejte svůj e-mail a článek se odemkne i na tomto zařízení.
